Gradiente de presiones
La vía urinaria se maneja con un gradiente de presiones endoluminales que es el resultado del tono del músculo liso que compone cada segmento de la vía urinaria. Estas presiones oscilan dentro de determinados valores y su elevación, en algún punto, se transmite al segmento precedente hasta involucrar al parénquima renal. Esto trae aparejado alteraciones en el flujo arterial, fibrosis, atrofia renal y con ella insuficiencia renal e hipertensión arterial.
La patología obstructiva del TUS puede ser por causa endoluminal (litiasis), parietal (fibrosis), extraparietal (compresiones) y funcional (reflujo vesicoureteral). Puede llevar con rapidez a la atrofia de la unidad correspondiente, mientras que la patología obstructiva del TUI tiene a la vejiga como una cámara de compensación que retarda la transmisión de las presiones al TUS.
El árbol urinario aborrece las altas presiones orienta los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos a la rápida resolución de la patología obstructiva y funcional del árbol urinario.
La micción normal comprende al vaciado completo de la vejiga a través de la uretra, en un solo acto, de forma consciente, voluntaria y placentera (o indolora). Debe asegurar el vaciado periódico y completo de la vejiga.
- Vaciado completo de la vejiga: implica la ausencia de orina residual luego de la micción. Aunque es tolerable un volumen residual inferior al 10% de la capacidad vesical normal provocado por falta de relajación durante el acto o apremio situacional (la capacidad vesical promedio de un adulto es de 300 a 400 mililitros). Cuando el vaciado completo no se produce la consecuencia patológica es la retención de orina.
Retención aguda y completa de orina
Supresión brusca de la micción con imposibilidad de evacuar la orina retenida en la vejiga, seguida de una sobre distensión dolorosa de la misma.
Generalmente se debe a una obstrucción infravesical como puede acontecer en la hiperplasia prostática benigna, el cáncer de próstata o en la denervación vesical por injuria de la médula espinal. No se debe confundir con anuria que es la supresión brusca de la micción porque no hay orina en la vejiga, debido a que el riñón carece de aporte sanguíneo suficiente para secretar el ultrafiltrado (anuria pre renal), deterioro glomérulo tubular agudo (anuria renal) o incapacidad de excretar la orina filtrada (anuria obstructiva). Las dos primeras son anurias secretoras y la última anuria excretora.
La retención crónica
Al comienzo incompleta es la expresión de la claudicación progresiva de la musculatura de la vejiga para superar un obstáculo obstructivo infravesical (patología del cuello de la vejiga, la próstata o la uretra con su esfínter). El vaciado incompleto genera un residuo urinario post miccional progresivo que al principio no distiende la vejiga; pero que así lo hace en la medida que progresa y se ve superada la capacidad vesical normal. Finalmente, una vejiga progresivamente distendida, que puede superar hasta cinco veces su capacidad normal (1500 ml a 2000 ml) y claudica en forma definitiva por atrofia de su musculatura generando una retención crónica completa en una vejiga distendida que por incapacidad de contraerse rebalsa la orina ofrecida por los uréteres (micción gota a gota o por rebosamiento). La retención crónica completa con distensión vesical es de extrema gravedad ya que la inhabilitación para efectuar la micción es definitiva e irreversible y da lugar a la dilatación de toda la vía urinaria superior o TUS, cuya consecuencia será la atrofia renal bilateral.
- A través de la uretra encargada de vehiculizar la orina al exterior a menos que situaciones patológicas como las fístulas vésico vaginales o vésico cutáneas oficien como vías patológicas de descarga vesical.
- En un solo acto lo que implica un vaciado completo de una vez a menos que alguna patología obstructiva infravesical o irritativa vesical (cistitis) lleve a más de un acto miccional dentro de los quince minutos de producido el primero. En algunas circunstancias, en ausencia de patología, el contener voluntariamente la micción conduce a una sobre distensión de la vejiga que obligue a vaciarla en dos tiempos, esta circunstancia puede considerarse normal en tanto no se repita fuera de esa causa extraordinaria.
- De forma consciente: es normal que tengamos conocimiento de la necesidad de vaciar la vejiga, que esto se torne tensionante, displacentero y finalmente doloroso si no atendemos la necesidad y que durante el acto miccional tengamos una completa percepción del mismo desde su inicio hasta su fin. Alteraciones en la inervación vesical modifican o anulan esta percepción. Debemos destacar que los lactantes carecen del conocimiento y de la voluntad para controlar la micción y que a medida que las vías que controlan la micción completan su mielinización se establece primero la micción consciente y luego la voluntaria.
- De forma voluntaria lo que significa que podemos controlar el momento, el inicio y el final de un acto miccional, siempre que no llevemos el intervalo entre micciones a límites más allá de lo fisiológico. Circunstancias patológicas originadas por daño neurológico o del músculo vesical pueden provocar micciones no deseadas (hiperactividad vesical con micción) o perdida involuntaria de orina entre micciones (incontinencia urinaria de esfuerzo o iatrogénica por cirugía oncológica pelviana).
- De forma placentera dado que en situación normal la tensión que genera el lleno vesical y que motiva al acto miccional se traduce en una sensación de alivio a medida que la vejiga se desembaraza de su carga. Existen circunstancias patológicas como las infecciones del TUI (cistitis aguda, uretritis, prostatitis) provocan ardor o dolor asociado a la micción, de igual forma el comienzo de la micción cuando prolongamos en forma exagerada la necesidad de evacuar la vejiga. Como pudimos apreciar las desviaciones de la definición de micción contienen los principales síntomas observados en la patología funcional e inflamatoria de la vejiga y la uretra.
Ciclo de micción
- Fase de Vaciado: la misma es dependiente de numerosos factores anatómicos, fisiológicos, psicológicos y sociales. Por lo tanto, esta fase es voluntaria e involuntaria. Cuando la vejiga alcanza un determinado volumen, esta información se transmite a la médula espinal, al centro miccional pontino y a la corteza cerebral. Si la situación es la adecuada y conscientemente se decide iniciar el vaciamiento.
El primer paso es fijar el diafragma y músculos rectos abdominales, mientras se relaja la musculatura del piso pelviano, sobre todo el músculo pubococcigeo.